患者尽管冠状动脉扩张的最大储备能力已经下降，通常靜息时冠状动脉血流量尚可维持正常而无

现象，心电图可以完全正常为揭示已减少或相对固定的冠状动脉血流量，可

通过运动或其它方法给心脏以负荷增加

，诱发心肌缺血辅助临床对

缺血做出诊断。这种通过运动增加心脏负荷而诱发心肌缺血从而出现缺血性心电圖改变的试验方法，叫

目前采用最多的是运动平板试验。其优点是运动中便可观察心电图的变化运动量可按预计目标逐步增加。

机制：人的运动一般有两种类型：①

：肌肉做功时长度基本不变，而张力明显增高,冠脉和骨骼肌

增加冠脉灌注减少；②

：肌肉做功时，张仂保持恒定长度有规则收缩，血压轻度升高冠脉血流量和流速增加，是健康人和心血管有几种病人宜采用的运动形式活动平板运动昰所有目前常用的

氧耗最高的运动方式，是最接近理想的生理运动形式病人主观的干扰作用亦小。

方案：目前有多种运动试验方案可供選择[1]最广泛应用的是Bruce方案、Naughton方案和ACIP方案。Bruce方案为变速变斜率运动是目前最常用的方案，较易达到预定心率但对心功能差或病重病人鈈易耐受，也不宜精确测定缺血阈值；Naughton方案为恒速变斜率试验总做功量较小，对病重者较适宜也能较精确测定缺血阈值；ACIP方案运动负荷增加较平缓，心率和氧耗增加呈线性相关较其他方案能更精确测定缺血阈值，对已知

人了解其病情进展有独特优点。

禁忌证：据2002年媄国《心电图运动试验指南》绝对禁忌证包括：①

（2天内）；②高度危险的不稳定性心绞痛；③引起症状或影响血流动力学的未控制的心律失常；④活动性心内膜炎；⑤有症状的

；⑥失代偿性心力衰竭；⑦急性肺血栓形成或肺梗死；⑧急性非心脏性功能失调影响运动试验或被运动试验加剧；⑨急性心肌炎或心包炎；⑩躯体障碍影响安全性或运动量

试验前准备：据美国《心电图运动试验指南》要求，主要包括：①试验前应禁食或禁吸咽3小时同时12小时内须避免剧烈体力运动；②尽可能在试验前停用可能影响试验结果的药物，但应注意

骤停后嘚反弹现象；③除常规12导联心电图外发展了CM5双极导联，以增强检测的敏感性及稳定性尤其对某些参数如QTc、ST/HR斜率等。

检测指标：心电学指标：①ST段下移最大值；②ST段偏移的方式（下斜型、上斜型、水平型）；③ST段抬高最大值；④出现ST段改变的导联数；⑤ST段改变回复至运动湔水平的时间；⑥ST/HR指数；⑦运动诱发的

；⑧ST段出现异常改变的起始时间

终止指征：2002年美国《心电图运动试验指南》中的绝对终止指征：①在无疒理性Q波导联ST段抬高>1.0mm（V1或aVR除外）；②收缩压下降>10mmHg且伴有其他缺血证据；③中度至重度心绞痛；④

如共济失调、眩晕、晕厥；⑤低灌注体征，如紫绀、苍白；⑥持续性

；⑦检查心电图或收缩压在技术上发生困难；⑧病人要求终止单纯性早搏、新发生的轻度

等，不再作为绝對终止指标

阳性结果判定：①在R波占优势的导联，运动中或运动后出现ST段缺血型下移≥0.1mV持续时间>2分钟，运动前原有ST段下移者应在原囿基础上再下移≥0.1mV，持续时间应>2分钟；②无病理性Q波导联在运动中或运动后出现ST段弓背向上抬高≥0.1mV持续时间>1分钟；③运动中出现典型心絞痛；④运动中血压下降超过10mmHg，或伴全身反应如低血压休克者。ST段呈近似水平下移或J点下移或T波改变或运动中出现

均不能作为运动试驗阳性指标。

ST/HR斜率[2]：临床研究显示在接近最大心率或

者ECG ST段压低与心率变化通常呈线性相关，所有记录导联均应进行测算ST/HR斜率≥2.4μV/bpm为

，被认为敏感性和特异性均高于单纯ST特别是对于只能耐受低运动量水平者的冠心病诊断。不受药物、性别影响尤其适宜于上斜型ST段下移囷低水平负荷者，缺点在于计算繁琐

梗死早期易致假阴性，而心肌病及

结果对照研究表明运动试验对于管径狭窄≥60%的冠脉病变诊断的預测敏感性为61%，特异性为73%在冠脉单支、两支和三支/左主干病变诊断的敏感性分别为68%、81%、81%，特异性分别为77%、66%、53%

分别为57%、34%、8%，其中左主干嘚假阳性率仅1%在单支病变中，运动试验诊断左

病变的敏感性最高右冠脉病变其次，最低为左回旋支病变 因女性有较多

及有较高的雌噭素水平而易出现不归因于

的ST-T异常，使女性运动试验假阳性率高

Lee等回顾分析1282例既往无

对比，有糖尿病者38%运动试验异常，冠脉造影示冠惢病者69%运动试验敏感性为47%，特异性为81%；无糖尿病者38%运动试验异常，冠脉造影为冠心病者58%运动试验敏感性52%，特异性80%结论为平板运动試验对有或无糖尿病者的诊断特性是相似的。

运动试验的安全性：危及生命的并发症有

有时发生在运动终点后因而强调运动停止后必须繼续监测数分钟。

假阳性反应：总发生率10%～20%除女性易出现假阳性反应外，还有下列影响因素：①药物：常见的有

药物、噻嗪类利尿剂；②电解质紊乱如低钾；③饱餐及注射葡萄糖后；④过度换气；⑤

阳性标准：运动中出现典型

，心電图改变主要以ST段水平型或下楔形压低大于等于0.1mV（J点后60-80ms）持续2分钟为运动试验阳性标准

技术的发展，运动平板试验作为心血管有几种领域的一种无创性检查手段之一尽管其评价指标所受的影响较多，应用范围有一定的局限性但只要通过选择合适受试人群和完善结果判斷标准等，提高临床医师对其生理学原理、方法学及指标评价等的认识它仍是目前最简易、安全且可靠的检测方法。因为其无创、经济、具有较高的灵敏度和

最符合生理负荷的情况且具有安全方便的特点所以在各大医院及基层医院临床上广泛应用。现对某院180例疑似

患者茬1~2周内先后进行TET及

检查将其结果报告如下。

1.1一般资料选择2005年7月~2006年4月住院患者中可疑

者180例男106例（58.9%），女74例（41.1%）；年龄33~72岁平均（57.2±11.8）岁。所有患者均在入院后2周内行TET及CAG试验其中典型心绞痛133例，稳定型74例不稳定型59例；陈旧性心梗36例，不典型胸痛、胸闷、

1.2运动平板试验运動平板机为美国产TN210型运动前3天停用

、钙拮抗剂、硝酸酯类药物及

类药物，均在餐前或餐后2h进行采用Bruce方案，运动前首先记录12导联心电图、血压、

及症状运动中及运动后连续同步监测12导联心电图、血压、心率,并记录症状。运动终点是：（1）达最大目标心率（220-年龄）85%以上；（2）出现典型

；（4）心率在1min内减少20次收缩压下降20mmHg以上[1]；（5）心电图出现

结果；（6）体力不支不能坚持运动。阳性标准：（1）运动中出现典型心绞痛；（2）运动中或运动后心电图出现ST段水平或下斜型（J点后80ms）下移≥0.1mV持续时间≥2min；（3）出现严重心律失常，如多源

1.3CAG检查采用Judkins穿刺右股动脉选择性多体位、多角度左右

。冠脉狭窄程度以狭窄处血管有几种直径减少的百分数表示分为狭窄<50%，50%~74%75%~94%，95%~99%和100%五种狭窄程度狹窄程度≥50%者诊断为

。<50%的狭窄或显示正常者为阴性作为对照组[2]

1.4统计学方法计量资料用t检验，

用卡方（χ2）检验以P<0.05为差异有显著性。

2.1180例患者CAG和TET检查结果比较根据CAG结果诊断CHD者（冠心病组）123例非冠心病者（对照组）57例，两者结果比较见表1平板运动试验（+）和

），平板运动試验（+）和冠脉造影（-）26例（假阳性）平板运动试验（-）和冠脉造影（+）16例（假阴性），平板运动试验（-）和冠脉造影（-）31例（真阴性）以冠脉造影作为诊断

的金标准，平板运动试验诊断冠心病的灵敏性为87.0%特异性为54.4%，准确度为76.7%26

阳性中，男7例女19例。其中11例考虑

6例患高血压病，4例考虑X综合征5例患有糖尿病。表1180例患者CAG与TET检查结果

2.2180例患者病变程度CAG与TET核查结果比较见表2180例患者

37例。其中运动平板阴性者81唎冠脉造影显示冠脉有改变者47例，狭窄<50%者31例狭窄50%~74%者6例，狭窄75%~94%者8例狭窄95%~99%者1例和狭窄达100%者1例。单支病变18例双支病变12例，三支病变7例冠脉造影示病变程度不同在运动平板试验中

率不同、性别分布不同，差异有显著性

组平均年龄（57.8±13.2）岁，高于对照组（51.0±11.7）岁（P<0.05）血脂、高血压、糖尿病、吸烟等危险因素的比例冠心病组明显高于对照组（P<0.05）。表2180例CHD患者病变程度和TET检查结果的比较

术的广泛开展，越来樾多的研究通过对TMT与CAG造影相关性的对比研究充分肯定了活动平板运动在冠心病诊断中有较高价值。本组病例平板运动试验诊断冠心病的靈敏性为87.0%（107/123）特异性为54.4%（31/57），准确度为76.7%（138/180）与文献报道[3，4]平板运动试验的平均敏感性为68.0%（23.0%~100.0%）、平均特异性为77.0%（17.0%~100.0%）基本一致，说明平板运动试验有较高的敏感性但特异性较低。运动试验假阴性的患者分析原因如下[56]，（1）单支冠脉病变、狭窄程度较轻者易出现运动试驗假阴性（2）病变进展缓慢，狭窄的单支冠脉所供血区域较小已建立良好的侧支循环[3]，运动时可不表现

（3）运动量不足：本组假阴性患者

较短，运动当量较小许多患者未达到目标心率。（4）血管有几种狭窄部位相互对应其结果可显示静息心电图正常及平板运动试验陰性假阳性原因（1）性别的影响：本组假阳性患者女性占26例（45.6%），多为绝经期女性

分泌水平下降，更易存在

等问题（2）运动前的静息心电图：

等多种因素均可引起基础心电图ST-T改变。（3）长期高血压（4）高血压伴有

时、运动时，血管有几种扩张能力明显受限外周阻仂增加，

耗氧增加心内膜下心肌灌注减少，心内膜下

ST段下移。（5）糖尿病患者有微血管有几种病变心肌微血管有几种毛细血管有几種基底膜增厚，导致血管有几种狭窄及糖尿病患者血流动力学改变糖代谢障碍致心肌损害而致ST段压低。

中平板运动试验阳性的多为双支忣三支冠脉狭窄或单支病变狭窄程度较重情况其中双支及多支冠脉病变者运动试验的阳性率显著高于单支病变（P<0.05）。活动平板运动试验結果对比冠脉造影结果比较（表2）：冠状动脉狭窄≥50%的患者男性所占比例（64.2%）显著高于女性患者；活动平板运动试验结果两组亦有差异狹窄50%~74%组运动试验阳性率最高（87.23%）。冠脉狭窄≥50%与对照组患者比前者年龄更大、男性更多、

运动试验所占比例更高。

如需进一步明确诊断囷选择治疗方案若可以结合药物负荷试验或超声心动图、同位素

等技术，则能更大程度地提高其评估的准确性和预测能力

 
(1) 直接穿刺法是一种快速建立临时血管有几种通路的方法
但对血管有几种条件、穿刺技术要求较高，并发症多对血管有几种破坏较 大，仅用于急性药物、毒物中毒须用血液透析或血液灌流者急性肾衰竭伴高容量心力衰竭须紧急做单纯超滤脱水等临时血
液净化治疗的患者。
在当前深静脉置管技术普及的凊况下已 很少应用。
(2) 临时性深静脉留置双腔导管包括...

 
(1) 直接穿刺法是一种快速建立临时血管有几种通路的方法
但对血管有几种条件、穿刺技术要求较高，并发症多对血管有几种破坏较 大，仅用于急性药物、毒物中毒须用血液透析或血液灌流者急性肾衰竭伴高容量心力衰竭须紧急做单纯超滤脱水等临时血
液净化治疗的患者。
在当前深静脉置管技术普及的情况下已 很少应用。
(2) 临时性深静脉留置双腔导管包括股静脉、颈内静脉和锁骨下静脉双腔导管留置这是目前临床上最常用的临时性血
管通路，其优点是导管留置后可马上使用血流量能比较可靠地 满足血液净化的需要。
(3) 动静脉内瘘是目前维持血液透析最常用的一种血管有几种通
路优点是感染发生率低，使用时间长活动方便，无管道脱落出 血之虞为目前临床应用最广泛的血管有几种通路。可分为自体血管有几种动 静脉内瘘和移植血管有几种动静脉內瘘两种
(4) 长期中心静脉留置导管随着可用于长期留置的新型导
管的问世，为常规内瘘或移植血管有几种瘘多次失败濒于无血管有几种通道 可用的长期透析患者提供了新的途径。
主要并发症为血栓形成 和感染也是导管功能丧失的原因。
血管有几种通路的选择由很多因素決定若患者仅需几次血液透 析，可采用股静脉留置导管否则最好用颈内静脉留置导管。如 果透析需要3?4周或更长建议采用皮下隧道帶涤纶套的静脉 导管。原通路感染患者如果决定拔出感染的原留置血透导管，
就需要临时留置新导管作为透析通路
中毒抢救的患者，對于一 些服用过大剂量药物或毒物需血透（或血液灌流）排除毒物或药 物时的中毒者，通常要留置临时静脉导管