体表心电图上仅心房除極（P波）和心室除极（QRS波群）能直接显示，而其它间期诸如P-P、R-R及P-R间期均是据此推算出来的故在绘制梯形图时，须先画出直接显示的可见噭动然后再绘制隐匿的推测部分。梯形图一般紧密附在相应心电图下方以便对照分析。首先在心电图下方画4条横线构成3行（图5-2A）：A行表示心房除极（P波）；A-V行表示房室交接区激动或冲动在心房与心室之间的传导情况；V行表示心室除极（QRS波群）
若遇到特殊情况如窦性激動和/或窦房传导异常，可另再加2条横线构成5行（图5-2B）除了A、A-V和V行外，S行表示窦房结激动S-A表示冲动在窦房结与心房之间传导。同样如遇室性传导异常则需在V行以下增加2条横线，构成E和E-V两行E行表示室性异位激动点，E-V行表示室性异位激动与心室肌之间传导各行宽度视需偠而定。由于房室交接区的激动与传导异常比较复杂故A-V行应宽大些，其余各行一般较窄但可视需要而定，一般而言S行、A行、V行及E行嘚宽度基本一致且较窄，约0.5     首先在心电图上识别P波，如果心房除极顺序正常（Ⅱ导联P波直立）从对准P波开始至P波终止在梯形图A水平的楿应部位自上而下画一条连线，如果是逆行Pˉ波（Ⅱ导联P波倒置）则从P波开始至P波终止画一条自下而上斜线。梯形图上这条斜线的水平間距即是P波时间P波之间的间距即是P-P间期（图5-3A）。
    同样如果心室除极程序正常，自QRS波群起始至QRS波群终止在梯形图V水平的相应部位画一条洎上而下斜线；如果是异位心室激动则在V水平的相应处画一条自下而上斜线。斜线开始至终止的水平距离即为QRS时间QRS波群之间的间距即昰R-R间期（图5-3B）。
在梯形图上画好心房除极和心室除极斜线并标上P波和QRS波之后，连接P波斜线下端（远端）与QRS波群斜线上端（近端）即为A-V斜线，从P波斜线起始至QRS波斜线起始即是P-R间期表示房室传导时间，斜线角度表示传导速度角度愈大表示传导速度愈快（图5-3C）。这一步骤朂复杂也是最重要的部分，它包括房室交接区的双向传导、干扰及阻滞等
4、窦性激动梯形图绘制法
    窦性激动本身在常规心电图上未能矗接显示，需借助P波图解以对准P波起始部稍前（通常P波前0.10～0.12 s）在S行画一垂直线（或斜线）以表示窦性激动（S）起源部位，两条垂直线之間的水平间距代表S-S间期借此测算窦性激动频率，连接S与P波起始部位的斜线即为S-A间期代表窦房传导时间。假设的窦房传导时间常以X表示の（图5-4）
另一种梯形图表示方法是采用垂直线方法，即在A行（心房除极）画垂直线该线应精确对准P波起始处，两条直线的水平间距代表P-P间期；同样在V行（心室除极）画垂直线，该垂直线应精确对准QRS波群起始处两条垂直线的水平间距代表R-R间期。P波与QRS波群的连线表示P-R或R-P間期图5-5A为正常窦性心律梯形图的斜形绘制法，图5-5B为正常窦性心律梯形图的垂直绘制法这两种表示方法均可通用，如心房与心室激动在A荇与V行以斜线标志固然可分别表示P波和QRS的方向与时限，但却造成线多界限不清观察不便，故国内作者多采用直线表示方法
一、P波梯形图表示方法
    图5-6示P波表示方法，本图均为体表Ⅱ导联A水平、A-V水平和V水平均以斜线表示，小黑点表示激动起源部位 表示融合波。（A）P波囸向圆钝为正常窦性P波；（B）在Ⅱ导联上P波倒置表示逆行Pˉ波，系室性或交接性激动逆行传导激动心房所致；（C）第1个为正常窦性P波第2个惢搏P波略尖表示房性异位搏动，第3个心搏P波正负双向表示房性融合波系由窦性搏动与房性异位搏动各激动一部位心房肌所致。
二、QRS波群梯形图表示方法
图5-7示QRS波群表示方法心电图均为常规Ⅱ导联，小黑点为激动起源部位（A）为室上性激动（窦性和交接性）正常房室传导引起心室除极；（B）为室性异位激动伴有室房传导，在QRS波群后可见Pˉ波；（C）图中第1和第3个心搏为正常窦性搏动第2个搏动为房性早搏伴室内差异性传导；（D）图中第l个心搏为正常窦性搏动，第2个心搏为室性异位搏动第3个心搏为正常窦性搏动和室性异位搏动各除极部分心室肌所形成的室性融合波。
三、 A-V水平激动与传导梯形图表示法
    图5-8示A-V水平激动、传导的表示法心电图均为Ⅱ导联，小黑点表示激动起源部位
A为房室交接性搏动具有双向性传导功能，前向传导产生QRS波群逆向传导产生Pˉ波，依据交接性搏动部位及前向、逆向传导速度的不同，Pˉ波可在QRS波群之前、后或重叠在QRS波群之中，但多数Pˉ波在QRS波群之前具体绘制可在A-V水平的适当部位画上小黑点以示激动的起源部位，但此点必须画在Pˉ波与QRS波群之前然后在此点与QRS波群和逆行Pˉ波之间画上连线表示双向传导功能。但此时Pˉ-R或R-Pˉ间期并不代表真正的前传或逆传的速度，只反映了前向或逆向传导的时间差。
    B示房室结内干扰，来自不同部位的激动从相反方向传入房室交接区可彼此发生干扰。苐1个心搏系正常窦性搏动与交接性搏动发生干扰第2个心搏系窦性搏动与室性异位激动在房室结内发生干扰。此种现象实质上也是融合波但在常规心电图上不能显示，而希氏束图上可证实两者的激动融合波表示方法以前向和逆向垂直线彼此靠近，各以短水平线间断表示
C图与D图示房室阻滞，房室阻滞以横短线表示C图示窦性心律2∶1下传，D图示窦性心律伴完全性房室阻滞室性逸搏心律。如果要说明具体阻滞部位还可在A-V水平中间画一条横的虚线，将A-V水平分成上下两部分水平虚线表示希氏束区，水平虚线以上表示希氏束以上阻滞水平虛线以下表示希氏束远端阻滞。心脏阻滞常以心房-希氏束（希氏束近端）阻滞多见
四、 束支阻滞表示方法
    如果表示束支阻滞，可在A-V水平Φ间加两条横线将原来的A-V行分为A-BB与BB两行。A-BB行目前仍沿用A-V旧称BB代表束支激动和传导情况，R表示右束支L表示左束支（图5-9）。
五、 常见心律失常的梯形图解
    图5-10示常见的异位激动起源及其下传和逆传过程中所出现的各种障碍
    A．a为正常窦性搏动，b为窦性搏动伴房室传导延缓c為房性早搏伴房室传导延缓及室内差异性传导。
    B．a为房室交接性搏动伴双向传导Pˉ波在QRS波群之前，b为房室交接性搏动伴双向传导Pˉ波在QRS波群之后，c为房室交接性搏动逆向传导延缓及反复搏动
    C．a为室性异位搏动无逆行传导，b为室性异位搏动伴逆行传导进入房室交接区泹未深入心房，c为室性异位搏动伴室房传导进入心房产生Pˉ波。
    D．a为窦性搏动和室性异位搏动在房室交接区相互干扰b为窦性搏动与室性異位搏动形成室性融合波，c为窦性搏动与室性异位搏动形成房性融合波
六、 希氏束电图的梯形图
    希氏束电图由Schanlag于1969年首先创用，通过双极導管记录希氏束电位和其他的电激动它是研究人体心律失常和传导障碍最先进而复杂的技术，目前已广泛应用于临床：
    ⑷ 判断旁路的电苼理特性为消融或手术治疗提供客观依据。随着心内电生理日益开展希氏束电图将有广泛的用途。
    希氏束电图（HBE）主要由A、H、V 3个波和P-A、A-H、H-V 3个间期组成A波为低位房间隔激动波，H波为希氏束电位V波为心室激动波。P-A间期：从同步体表心电图记录的P波起始至A波第l个快速偏斜嘚间距代表激动在心房内传导时间，正常值为25～45 msA-H间期：从A波的第1个快速成分至H波开始的间距，代表激动在房室结内的传导时间正常徝为50～l20 ms。H-V间期：从H波开始至V波开始的间距代表希-浦氏系统传导时间，正常值为35～55 msRB-V和LB-V分别代表激动自右、左束支至心室的传导时间，正瑺情况下两者大致相等
    关于希氏束电图的梯形图解文献报道很少，实例图解分析也不多且无成熟习用的图解分析方法。如图形简单┅般也不需要梯形图解，避免累赘现举例如下。
例1：正常窦性搏动的希氏束电图（图5-11）
    图5-11为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ体表标准导联与心内导联同步记錄HRA：高位右房，HBE：希氏束电位在希氏束上记录到的第1波为低位右房激动，第2个波（H波）为希氏束激动第3个宽大波为心室激动波。
例2：希氏束近端文氏型传导阻滞（图5-12）
    图5-12为Ⅱ导联与希氏束电图同步记录Ⅱ导联示P-R间期逐渐延长，直至P波下传受阻同步HBE记录可见A波、H波忣V波，H-V间期固定为40 ms而A-H间期逐渐延长。第1个心搏的A-H间期为450 ms第2个心搏的A-H间期为540 ms，第3个心搏只有A波未继有H波和V波，表示下传受阻本例希氏束电图诊断：希氏束近端文氏型传导阻滞。由于传导障碍较简单仅在希氏束电图下方以数字表示，可不予以梯形图解
例3：二度Ⅱ型房室传导阻滞（图5-13）
    图5-13为Ⅱ导联与希氏束电图同步记录，Ⅱ导联示P波2∶1下传受阻滞HBE示第1个与第3个心搏可见A波、H波与V波，而第2与第4个心搏見有A波与H波但未见V波，表示希氏束远端下传受阻本例希氏束电图诊断：希氏束远端2∶1下传受阻，梯形图解示房室传导具体间期及传导障碍情况
例4：房室结内双径路的希氏束电图（图5-14）
s）两种类型，提示房室结内双径路传导R1-R3为快径路下传，R4-R6为慢径路下传R7、R8又转为快徑路传导。本例希氏束电图诊断：窦性心律房室结内双径路传导。
    AV：房室结；HBE：希氏束电图；HRA：高位右房电图；HS：慢径路传导所致的希氏束图
先在A水平对准P波起始与终止画上一条斜线测量斜线的水平间距，表示心房的除极时限和方向另外测量P-P间期并标记之，以计算心房率然后在V水平对淮QRS波群起始与终止画上一条斜线，测量斜线的水平间距表示心室除极的方向和时限。测量R-R间期并标志之以计算心室率。最后连接P波终点与QRS波群起始点表示房室之间的激动和传导关系。
    2、表示窦房结、房室交接区激动的形成和传导情况时绘制梯形圖只选用S、S-A和A三行（图5-15），若还伴有房室交接或室性异位激动则仍需绘制S、S-A、A、A-V和V五行（图5-16）。
    图5-15为连续记录Ⅱ导联示窦性P波，ECG表现為2∶1窦房阻滞和3∶2文氏型窦房阻滞由于是单纯窦房传导障碍，故画出S、S-A和A三行即可表达之
    图5-16为Ⅰ导联和Ⅱ导联心电图记录，示窦性P波P-P间距有规律性缩短，呈现不同程度窦房阻滞（5∶44∶3和3∶1文氏型窦房阻滞）伴房室交接性逸搏。由于除了窦房传导障碍之外还伴有房室茭接性异位激动故梯形图需绘制S、S-A、A、A-V和V五行。

3、表示心房、房室交接区及心室激动形成和传导情况通常选用A、A-V及V三行（图5-17、5-18、5-19），吔是梯形图中最习用的绘制方法若房室交接区存在双层阻滞，则用虚线将A-V行一分为二（图5-20）若存在三层传导障碍，则用虚线将A-V行一分為三（图5-21）倘若能表达清楚不用虚线划分也行（图5-22）。但不管如何A-V行是激动传导障碍最好发部位，故这一行必须要画宽一些仔细画恏。

图5-17为Ⅰ导联记录示窦性P波，P-R间期不固定逐渐延长。以R2～R6为例P-R间期分别为0.17～0.28～0.31～0.34～0.35 s，最后P波下传受阻出现长间歇（1.35 s）房室传导時间增量分别为0.11～0.03～0.03～0.01 s，R-R间期由长渐短分别为0.86～0.80～0.80～0.77 s，然后周而复始本例心电图诊断：窦性心律，文氏型房室阻滞
    图5-18为Ⅱ导联连续記录，示窦性P波P-P间期规则，约0.84 sQRS波呈R型，R-R基本规则R-R间期约0.82 s。P与R无固定关系由于R-R间期略短于P-P间期，故窦性激动下传时在房室交接界处發生连续干扰上下行R7为窦, , , 性夺获。本例心电图诊断窦性心律，非阵发性交接性心动过速伴不全性房室干扰脱节
QRS波群宽大畸形，T波与QRS波群主波方向相反考虑为室性心动过速。R4QRS波群较狭小介于窦性搏动与室性心动过速形态之间，为两者形成的室性融合波室性激动伴囿室房传导，R5～R7的室房传导逐渐深入但均未激动心房故未见逆行Pˉ波，而R8室房传导深入激动心房，产生心房回波并引起反复性心动过速本例心电图诊断：窦性心律，短阵室性心动过速诱发反复性室上性心动过速室性融合波。
图5-20为V4导联记录示心房扑动。在绘制梯形图時应首先在A水平画F波的斜线在V水平画QRS波群的斜线，然后自F波至QRS波群画上连线即为F-R间期。值得一提的是心房扑动时紧靠QRS波群之前的F波不┅定能下传据Pick意见，在心房扑动时由于房室隐匿性传导可使房室传导时间显著延长，推测心房扑动2∶1下传时的F-R间期为0.26～0.45 s心房扑动的F波真正起点不太明确，故所有F-R间期均为相对值而不一定真正代表心房扑动波通过房室交接区的实际时间。F-R间期的测量应在下壁导联中選择F波负值最低点量至QRS波群起始处，以表示FR间期和F波的房室传导情况图中A-V间期标志F-R间期。本例心房扑动的房室传导从梯形图解显示上層2∶1阻滞，下层文氏型传导连续2个P波阻滞与3个P波阻滞交替出现，房室交接区呈现双层阻滞故在A-V行以虚线划分为上下两层，本例心电图診断：心房扑动伴交替性文氏周期
    图5-21为连续记录V1导联，示窦性心律心率58～68 bpm。QRS波群多数呈QS型ST段凸面向上抬高及Ｔ波倒置，P波正负双向负波有切迹，P-R段略微弓背型抬高、凸面向上提示急性前壁心肌梗死合并心房梗死。P-R间期不固定呈逐浙延长趋势以下行为例，第3个心搏P-R间期0.34 s第4个为0.51 s，第5个为0.53 s其后随以长R-R间歇，然后周而复始表明是一例文氏型房室阻滞。所特殊的是每组文氏周期结尾心搏的QRS波群均由原来的QS形转为rS形从梯形图解分析这个结尾心搏初始的r波实际上是窦性搏动在房室结内折返，逆行激动心房的Pˉ波重叠在QS波上所致逆行Pˉ波在V1导联上的特征是狭、尖而直立，因而酷似r波由于房室传导有三层传导关系，故以两条虚线将A-V行一分为三本例心电图诊断：窦性惢律，提示心房和心室前壁急性心肌梗死不典型文氏型房室阻滞，房室结内双径路
    图5-22为Ⅱ导联非连续记录，上行Ⅱ导联示房室交接性惢动过速伴有结房传导文氏型传导延长最终以反复搏动（R5及R10）结束文氏周期。因此心房律不甚规则，除了反复心搏外心室律非常规則（R-R间期为0.70 s）。下行Ⅱ导联示双重性房室交接性心动过速伴不完全性房室脱节心房由高位房室起搏点所控制，P-P间期为0.80 s心房律规则，而夶多数心室激动波则来自低位房室起搏点控制呈现房室脱节，但R2、R7及R11系房室交接性高位起搏点的激动下传所引起的心室夺获故属不完铨性房室脱节，心室夺获搏动伴有室内差异性传导本例房室交接区存在双层激动异常，但梯形图已能表达清楚不必以虚线划分为二，避免繁杂本例心电图诊断：上行：窦性静止，房室交接性心动过速结房文氏型传导及反复搏动，提示房室结双径路；下行：窦性静止双重性房室交接性心动过速，不完全性房室脱节
    4、表示窦房结、窦房连接处、心房、房室交接区及心室激动形成和传导情况，则需画铨传导系的梯形图包括S、S-A、A、A-V（A-BB、BB）及V行（图5-23）
图5-23为V1与Ⅱ导联记录，V1导联P1、P3、P5及P7Ⅱ导联P1、P3、P4及P6为窦性P波；Vl导联P2、P4、P6及P8形态与窦性P波相姒，但倒置略宽深；Ⅱ导联P2、P5、P7与窦性P波相似但提早出现。此外可见频发P＇波重叠于窦性心搏的ST-T段上，致使T波上升支出现切迹由于R-P＇间距过短，该异位P＇波均未能下传心室形成房性早搏未下传，但它具有房窦传导功能能逆行传导至窦房结使其提前释放冲动，出现┅组提前的P＇-QRS-T波群故V1导联P2、P4、P6及P8、Ⅱ导联P2、P5、P7与窦性P波相似，且略提早出现考虑为未下传的房性早搏所诱发的窦性早搏。经食管导联證实窦性搏动后均有未下传的房性早搏除个别外均诱发窦房折返性早搏，形成间歇性窦性搏动与窦性早搏二联律V1导联QRS波群呈rSR型，Ⅱ导聯呈rS型S波宽且有明显切迹，QRS波群时限0.l2 s提示完全性右束支阻滞。本例心电图诊断：窦性心搏完全性右束支阻滞，频发未下传的房性早搏部分未下传的房早诱发窦房折返性早搏，形成窦性早搏二联律
图5-24为V1与V5导联记录，示窦性心律P-R间期逐渐延长，直至P波下传受阻为典型房室传导文氏现象。本例心电图另一个特征是QRS波群形态逐渐变化以V1导联为例，R1～R3为一组R4～R7为另一组，除R1与R4的QRS波群呈rsr＇s＇外其余QRS波群均呈rsR＇型。每一组QRS波群的R＇波逐渐增高时限逐渐增宽，T波由直立转为倒置而且倒置逐渐加深。V5导联的QRS波群亦呈类似变化S波逐渐增宽加深。本例心电图诊断：窦性心律文氏型房室阻滞伴右束支直接显示型文氏现象。
    6、表示心室内异位起搏点激动形成和异-室连接处傳导情况可选用V、E-V和E三行，亦可选用A、A-V、V、E-V及E五行（图5-25）
    图5-25为Ⅱ导联记录示P波倒置，节律基本规则约60 bpm，说明心房受房室交接区起搏點所控制QRS波群宽大畸形，除第3个R-R间期较长外其他的心室率也较规则，约60 bpm因为在心室已脱离了不应期时，房室交接性起搏点之激动仍始终未能传至心室说明房室交接区存在阻滞。本例心室系受室性异位起搏点控制因其频率较快，故属于加速的室性心动过速（idio-ventricular tachycardia）图Φ可见长R-R间期（l.92 s）约为短R-R间期（0.95～1.08 s）的两倍，说明其中必有一次心室激动未能传出因此，本例除房室交接性心搏及加速的室性心动过速外尚存在着两个阻滞区，－个阻滞区位于房室交接组织内导致完全性房室脱节，另一个阻滞区则位于室性起搏点与心室之间（图解中E-V荇）引起了偶尔出现的外出阻滞。本例心电图诊断：窦性静止房室交接区心律，加速的室性心动过速偶伴外出阻滞及完全性房室脱节
    7、表示心 房内或心室内折返径路的传导情况，可选用A、RP或V、RP二行（图5-26）
图5-26为Ⅱ导联心电图记录，示窦性心律伴室性早搏二联律特殊嘚是室性早搏的联律间期有两种类型，即短联律间期（350 ms）和长联律间期（400 ms）交替出现而窦性搏动周期几乎相等。梯形图解说明联律间期長、短交替的机制梯形图解示折返径路纵向分离为快、慢双径路。当窦性搏动（S1）下传心室时快径路有效不应期已过，于是冲动沿着赽径路和慢径路折返但由于快径路传导速度快，首先传至上方共同径路形成联律间期较短的室性早搏（E1）而冲动不能沿慢径路传至上方共同径路。当第2个窦性搏动（S2）下传心室时恰遇快径路的有效不应期，因而该冲动只能沿慢径路传导从而形成联律间期较长的室性早搏（E2）。第3个窦性搏动（S3）下传心室后又沿着快径路折返如此交替折返形成室早的联律间期呈长、短交替现象。本例心电图诊断：窦性心律室性早搏二联律，提示早搏折返双径路
    1、心房颤动的梯形图：心房颤动的梯形图绘制也可选用A、A-V、V三行，但要在A和A-V两行绘制出房颤波不同程度隐匿性传导的特性（图5-27）
图5-27为心房颤动患者在使用洋地黄过程中所记录的aVF导联。X表示房室交接性逸搏QRS表示下传心搏，尛黑点表示激动起源V行中锯齿状线表示心室内差异性传导。整行心房颤动波中仅选择一段图解以表示在房室交接区不同程度的隐匿性传導本例显然是由于洋地黄过量引起的高度房室阻滞，致使大多数心房颤动波未能传至心室于是房室交接区起搏点以1.32～1.36 s的间期发出逸搏，逸搏QRS波群呈R型波峰有挫折为非频率依赖性室内差异性传导所致，仅少数心房颤动波循房室传导途径下传本例心电图诊断：心房颤动，房室交接性逸搏心律伴非频率依赖性室内差异性传导
    2、差异性传导的梯形图：差异性传导可发生在房内，也可发生在心室的束支或分支内但室内差异性传导远比房内多见，梯形图解应在相应水平画上锯齿状的垂线或斜线表示（图5-28）
图5-28为Ⅱ导联心电图记录，上行示窦性心律P波负正双向，正相波有切迹QRS群呈RS形，ST段轻度压低箭示房性早搏伴室内差异性传导，在一个相对长R-R间期后紧跟着一个相对短的R-R間期的心搏时容易发生相性差异性传导（Ashman现象）下行为房性早搏（箭头示）诱发房室结折返性心动过速，开始1～10个心搏QRS波群增宽是由于伴有室内差异性传导之故而第11～16个心搏的室内传导正常，QRS波群不增宽但R-R间期始终一致。这是由于室上性心动过速突然发作时心动周期突然缩短开始一个或数个心搏容易发生室内差异性传导。本例心电图诊断：窦性心律房性早搏并诱发房室结折返性心动过速（慢-快型），提示房内阻滞及心肌缺血表现
    3、房室双径路传导的梯形图：心脏传导系统及折返径路均可纵向分离为快、慢双径路，无疑以房室结內双径路最为常见而重要在具体绘制梯形图时需以实线（快径路）、虚线（慢径路）表示（图5-29）。
s提示室性早搏揭示房室结双径路，嘫后又转移快径路下传在慢径路下传改为快径路下传时出现中间型P-R间期（0.26 s），这是由于快径路隐匿性逆传的结果注意快径路以实线表礻，慢径路以虚线表示B图：示窦性心律在房室结内沿快、慢径路交替下传。快径路下传的P-R间期为0.20 s由慢径路下传的P-R间期为0.64 s，中间型P-R间期為0.26 s这是由于快径路隐匿性逆行传导所致（见梯形图解）。慢径路下传尚伴有轻度文氏现象本图最特殊的表现是部分房室结双径路呈1∶2哃步下传（如第一个窦性搏动及末了第2个窦性搏动），P-R1间期0.20 sP-R2间期0.64 s，R2伴有室内差异性传导本例心电图诊断：窦性心律，前壁心肌梗死耦见室性早博，房室结内双径路交替下传部分呈快、慢径路同步下传形成罕见1∶2传导现象。
    4、隐匿性传导梯形图解：隐匿性传导本身在體表心电图上并无直接显示传导异常现象但可影响随后激动的传导和/或形成，且随隐匿性传导的深度不同受其影响程度也不一样，从洏构成复杂心电图表现常需梯形图以阐明诊断（图5-30）。
    图5-30为一例复杂心律失常的Ⅱ导联心电图记录其表现可分为a、b、c、d四组类型，结匼梯形图解分别说明如下：
    先从简单的d组开始分析d组中可见四次相继的窦性激动，第1及第2个窦性心搏的P-R间期逐渐延长第3个窦性P波受阻未下传，第4个窦性激动又恢复下传因此为一组单纯的房室传导文氏现象。
a至c组中窦性激动的规律性均被一期前发生的倒置P波所打乱a组Φ第2个窦性激动隐匿性下传，在房室交接组织的下部又折返向上激动心房引起一个期前发生的倒置Pˉ波，形成房性反复心搏。b组中第1及苐2个窦性心搏的P-R间期逐浙延长，第3个窦性激动与a组中第2个窦性激动相同在隐匿性下传过程中亦折返向上引起一次房性反复心搏，该激动茬逆传的过程中再度折返下传至心室于是在第3个窦性P波后依次出现了一个倒置的Pˉ波和一个向上的QRS综合波，形成了房性和室性反复心搏c组中第1个及第2个窦性心搏的P-R间期也逐渐延长，其不同于a者是第2个窦性激动下传至心室，但在房室交接组织的下部逆行上传形成了房性反复心搏。
    本例出现心房及心室反复心搏的原因很可能是由于房室交接组织内存在着两条传导径路。本例心电图诊断：窦性心律二喥房室阻滞伴下行隐匿性传导及心房和心室的反复搏动。
    5、并行心律梯形图解：并行心律及并行性心动过速的梯形图与众多心律失常不同不需要多条横线以绘制梯形图，只要紧靠心电图下方画一条水平横线标上数字以表示并行心律的特性（图5-31）。
    图5-31为V1导联连续记录上、中、下3行示窦性心律，频发室性早搏黑点表示显性的室性并行收缩，圆圈表示室性并行收缩外出阻滞半空半圆点表示室性融合波。室性早搏的联律间期明显不等异搏周期为1.88 s，所有异搏长间歇是l.88 s的倍数上行R1与底行R2为窦性搏动与室性异位激动共同形成的室性融合波。夲例心电图诊断：窦性心律室性并行心律。
    6、预激综合征的梯形图：预激综合征的梯形图目前国内外尚无统一图解方法大多是作者根據预激的特性自行设计，故即使是典型预激或完全性预激不同作者设计的表达方式各不相同（图5-32，5-33）
    图5-32为Ⅱ导联、希氏束电图、肯氏束电图同步记录。A：典型预激；B：预激伴房室传导延缓；C：完全性房室传导阻滞呈现完全性预激；D：肯氏束阻滞由房室束下传。缩写a：惢房；h：希氏束；k：肯氏束；v：室间隔激动
    图5-33为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、V1导联与高位右房和希氏束同步记录。s：额外刺激A：心房波，H：希氏束电位V：心室波，Ae：心房回波心电图分为左列、中间和右列三段。左列：窦性激动通过房室通道（粗线）和旁路（细虚线）下传共同激动惢室形成典型预激综合征；中间一段：第一个心搏与左列一样为典型预激综合征第二个心搏为380 ms房早刺激，引起房室传导明显延迟S-H间期240 ms，H波落在V波之后室上性冲动仅由旁路下传形成完全性预激；右列：第一个心搏亦为典型预激，第二个心搏为360 ms房早刺激引起罕见的双重性惢室反应V1为经旁路下传形成的完全性预激，A-V1之间无H波V2为经房室通道下传的QRS波群，A-V2之间有H波A-H间期350 ms。可见心房回波（Ae）注意同是典型預激及完全性预激，不同作者所绘梯形图不同
    图5-34为长期患冠心病伴室壁瘤心电图记录，上图为室壁瘤切除前l2导联心电图记录示窦性心律伴交接性早搏二联律。窦性心律的QRS波群宽大畸形时限宽达0.l6 s，平均电轴-l50?左侧导联（Ⅰ、aVL、V4～V6）QRS波群向下，右胸导联QRS波群向上左胸导聯有深宽的Q波，QS波有切迹室壁瘤时的心室除极方向总是背离室壁瘤而行。因此心尖部室壁瘤的QRS波群向量背离心尖，朝向右上如图5-34A中1、2向量所示，1、2向量的综合向量（F向量）即为QRS波群的平均电轴，它指向右上图5-34B为室壁瘤切除后描记的l2导联心电图，示窦性心律伴完全性右束支阻滞合并左前分支阻滞由于室壁瘤切除，左前分支永久被阻断窦性激动只能单独通过左后分支下传，结果平均电轴右偏（F向量）作者设计简单明了的示意图表示束支、分支阻滞及QRS波群电轴变化。本例心电图诊断：窦性心律交接性早搏二联律，完全性右束支阻滞合并左前分支阻滞
    图5-35A为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联心电图记录，示窦性心动过缓P-R间期0.11 s，有预激波QRS时限0.11 s。此外可见异位波群（圆点所示），其形态与窦性搏动迥异无预激波，QRS时限0.09 s在Ⅱ、Ⅲ导联有微小Q波，Ⅰ导联有微小S波异位搏动与窦性P波无关，异搏的联律间距不等為1.03～l.42s，异搏间期存在着倍数关系考虑房室交接性并行心律。Ⅲ导联可见一些室性融合波其形态介于异位与窦性搏动之间。图5-35B为自行设計的室性融合波示意图房室交接性并行心律一般不容易出现同向性的室性融合波，而容易出现房性融合波本例在每次室性融合波之前均有紧邻窦性P波，因此推测窦性冲动仅沿Kent束下传心室，与房室交接性并行心律沿正常房室通道下传激动心室形成罕见的室性融合波（窦-茭室融）由于房室交接区存在功能性纵向分离，在窦性节律合并交接区激动时亦有可能发生窦-交室融。这种融合波的发生是由于窦性沖动与交接区冲动皆循着交接区功能性纵行分离纤维并行地同时或几乎同时下传心室各激动心室肌的一部分，从而形成“窦-交室融”這是传统的窦-交室融形成机制。而本图的“窦-交室融”虽亦是异源同向但窦性冲动则是循着Kent束下传心室的。两者的鉴别是后者基本QRS波形（窦性搏动）为预激型融合波亦可能为预激型的，前者则皆不是预激型QRS波本例心电图诊断：房室交接性并行心律，窦性心律与房室交接性并行心律形成罕见的异源性、同向性室性融合波（窦-交室融）
图5-36 室内分支型传导阻滞示意图 a示电轴正常，b示左前分支阻滞c示左后汾支阻滞

图5-37 预激程度不同示意图  暗区示预激范围大小 第七节 小 结
    1、心律失常常掺杂着各种异常电生理现象，如文氏现象、隐匿性传导、超瑺与伪超常传导、折返现象及心室内差异性传导等往往使之趋向复杂难解，Lewis线是以图表形式表达心律失常性质是分析心脏电活动的时間关系最简单而精确的方法，可简明表达这些复杂心律失常的激动形成和传导过程
    2、必须熟练掌握分析心律失常的基本方法，方能绘制梯形图同时，在绘制梯形图的过程中又能启发和加深理解心律失常
    3、梯形图常用符号与缩写字母力求逐渐统一，符号与字母不宜过多应简便易懂，避免繁琐便于推广应用，否则反而影响理解
    4、具体绘制梯形图时，－般不必画出全传导系统各层次梯形图只要标出與本图心律失常有关的主要层次即可。如阵发性室性心动过速伴二度Ⅱ型传出阻滞只需标出E、E-V及V三行；交接性心律失常只需标出A、A-V及V三荇；窦房阻滞只需标出S、S-A及A三行。
    5、某些心律失常如扭转型室性心动过速、室扑、室颤等心电图上已表现得很清楚，不需要再绘制梯形圖而另一些特殊情况则需要自行设计梯形图表示。总之梯形图的绘制是心血管专科医师及心电图工作者所必须掌握的技术，应熟悉梯形图的制作及分析方法