农村医疗保险报销范围和能报销多少_百度知道微信扫一扫
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福州长乐市农村医保看病拿药可以报销吗？
就是我们平时看病拿药没有住院农村医保可以报销吗？在我们长乐市的情况可以报销吗？
发表时间： 15:05
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既然是医保应该是可以报销的。不然就失去医保所应具有的作用了，具体还应咨询当地的社保部门。
律所：福建九信律师事务所 回复时间： 17:47
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长乐市人民政府办公室关于印发长乐市新型农村合作医疗管理暂行办法（2014年修订版）的通知
文号：长政办[2014]5号　　来源：市政府办公室　　浏览次数：　　 10:09　　字体显示：
一般卫生院金峰部队
中心卫生院市精神病院
中山妇科、仁和、福康医院
省、福州市定点医疗机构和福州市外县级以上公立医疗机构
年度（县级最高支付限额）
　　第二十八条 首诊转诊
　　为了发挥补偿政策导向作用，引导参合人员常见病、多发病首选市内基层医疗机构就诊，形成合理的就医流向。建立参合人员转外住院审核制度，分类确定不同情况下市外住院的补偿比例：
　　1、对于市内定点医疗机构无法诊治的特大病种，确需转到上级医疗机构住院的，经市新农合管理中心审查备案（实行事前报备），其住院费用比照长乐市级定点医院的补偿比例予以补偿。2014年长乐市确定先天性心脏病、风湿性心脏病、脑动脉瘤、器官移植、胸腹腔主动脉瘤和冠心病6种病种的手术治疗为特大病种。
　　2、对于参合人员在市外务工、经商、求学、探亲等，因危急重症需就近选择在市外定点医院住院治疗的，经市新农合管理中心审查备案（允许事后报备,报备有效期为入院7天内），其住院费用补偿比例按照50%的标准确定。2014年长乐市确定的危急重症具体范围为：
　　①呼吸系统疾病：呼吸衰竭、肺性脑病、大咯血、气胸、血胸；
　　②循环系统疾病：急性心功能不全、慢性心功能不全（三、四级），严重心律失常（阵发性室上速、阵发性室速、急性房颤及反复发作房颤、完全性房室传导阻滞、非阵发性室性心动过速、心房扑动、心室颤动、心脏骤停）、急性心肌梗塞、高血压危象、高血压脑病；
　　③消化系统疾病：消化道大量出血、肝性脑病；
　　④内分泌系统疾病：甲状腺危象；
　　⑤代谢系统疾病：糖尿病酮症酸中毒；
　　⑥神经系统疾病：脑疝、急性出血性脑血管病、急性大面积脑梗塞或脑干梗塞、癫痫（大发作、持续状态）；
　　⑦理化因素所致疾病：一氧化碳中毒；
　　⑧其它：休克、播散性血管内凝血、昏迷、脏器破裂、脏器穿孔、脏器梗阻，以及其它生命体征不稳定病症。
　　3、参合人员不符合转外住院条件或自行选择市外住院，其住院费用按照长乐市外定点医院的补偿比例予以补偿。
　　参合人员转外住院审核手续由新农合管理中心根据《福州市新型农村合作医疗首诊转诊试点工作方案》（榕卫农社〔2011〕28号文件）相关规定办理。
　　第二十九条& 普通门诊补偿
　　新农合普通门诊定点医疗机构暂定为长乐市内乡镇卫生院、社区卫生服务中心及符合条件的村卫生所。普通门诊补偿不设起付线，补偿比例为50%，次均门诊补偿封顶线为20元，普通门诊补偿实行个人年度封顶，户内成员共用，按家庭参合人数×70元设定。普通门诊一般诊疗费的新农合基金支付按照《福建省卫生厅& 福建省财政厅关于做好基层医疗卫生机构一般诊疗费纳入新型农村合作医疗基金支付工作的通知》（闽卫农社〔2011〕84号）精神执行。
　　普通门诊统筹补偿原则上实行现场即时结报，定期核算。各普通门诊定点医疗机构要加快普通门诊统筹补偿信息化建设，实现医院管理信息系统与新农合信息系统实时联接，实现网上审核和实时监控。
　　第三十条& 门诊特殊病种补偿
　　按省、福州市要求，新农合门诊特殊病种分为一般慢性病、特殊慢性病进行管理，均不设起付线，补偿比例全部按照60%的标准设定。门诊补偿病种参合患者须经县级或县级以上医疗机构明确诊断。分类管理办法如下：
　　1、特殊慢性病（10种）：恶性肿瘤的化学治疗和放射治疗；器官移植抗排异反应；血友病；再生障碍性贫血；系统性红斑狼疮；肝硬化（失代偿期）；慢性心功能不全；脑卒中及后遗症；重症肌无力；重症尿毒症透析。特殊慢性病门诊治疗与住院治疗共用住院补偿封顶线。
　　2、一般慢性病（17种）：高血压（Ⅱ期以上）；糖尿病；结核病（辅助治疗）；胃或十二指肠溃疡；慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）；支气管哮喘；慢性肾炎；慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）；甲状腺功能亢进；帕金森氏病及综合症；重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）；癫痫病；类风湿关节炎；不孕不育症；强直性脊柱炎；苯丙酮尿症；儿童听力障碍。
　　一般慢性病全年补偿封顶线规定如下：
封顶线（元）
封顶线（元）
苯丙酮尿症
支气管哮喘
儿童听力障碍
甲状腺功能亢进
帕金森氏病及综合症
重性精神疾病
结核病辅助治疗
强直性脊柱炎
类风湿关节炎
高血压（Ⅱ期以上）
慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）
慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）
不孕不育症
胃或十二指肠溃疡
　　规范门诊特殊病种补偿就诊。门诊特殊病种补偿的病人应根据治疗需要确定1－2家日常门诊医院，在医院建立门诊病历档案。参合人员同时患两种以上门诊特殊病种的，选择一种较高封顶线的门诊特殊病种进行补偿。参合人员在参合年度内分别接受住院和特殊病种门诊治疗的，分别计算住院、门诊特殊病种补偿费用。
　　门诊特殊病种补偿具体程序：患者提供当次就诊病历、疾病证明书（县级以上）、费用汇总清单和收费发票等凭证到市新农合管理中心备案后，到户口所在地定点医院补偿。在长乐市级医院就诊的门诊特殊病种到新农合管理中心备案后，到原就诊医院补偿。
　　依照《福州市新农合尿毒症患者优惠救治方案》，参合患者每周可在试点医院（福州市第一医院、福州市第二医院）接受2次免费血液透析治疗，基本服务包按照350元/次的定额标准执行，由新农合基金补偿90%、试点医院减免10%。同时，参合患者在此之外的其他治疗需求产生的医疗费用，新农合补偿比例仍按门诊特殊病种的标准60%执行。
　　第三十一条& 重大疾病住院大额医疗费用补充补偿
　　重大疾病住院大额医疗费用补充补偿，由福州市实行基金统筹。补充补偿基金从新农合统筹基金中按照年人均35元标准筹集，由新农合基金专户划拨到福州市重大疾病住院大额医疗费用补充补偿基金专户。2014年内参加新农合人员对于年度内累计政策范围内费用自付部分超过2万元的，超过部分按照70％的比例予以补偿，最高支付限额20万元。计算公式：新农合补充补偿金额＝（新农合可补偿费用-实际补偿金额-20000）×70％。补充补偿不实行即时结报，每季度统一组织补偿和结算。
　　福州市新农合管理中心统筹管理重大疾病住院补充补偿工作，长乐市新农合管理中心为参合农民组织开展重大疾病补充补偿服务。重大疾病住院大额医疗费用补充补偿垫付款由福州市新农合管理中心与长乐市新农合管理中心定期结算。
　　第三十二条& 重大疾病医疗保障
　　为了提高农村儿童白血病和先天性心脏病保障水平工作，长乐市确定0—14周岁（含14周岁）农村参合儿童所患急性白血病和先天性心脏病两类疾病，具体诊断病名为儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄六个病种，实行定点救治、定额付费，补偿基金原则上由福州市新农合重大疾病住院大额医疗费用补充补偿基金予以支付。补偿方案和住院结算流程按省卫生厅、财政厅《关于印发福建省提高农村儿童白血病和先天性心脏病保障水平试点工作实施方案的通知》（闽卫农社〔2010〕65号）文件规定执行。
　　根据2013年省、福州市出台的重大疾病医疗相关文件要求，长乐市新农合在2013年度全面开展儿童白血病、儿童先天性心脏病等重大疾病医疗保障工作的基础上，2014年逐步扩大病种范围。2014年将儿童白血病、先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、唇腭裂、尿道下裂、急性心肌梗塞、脑梗塞、1型糖尿病、甲亢、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌等19类大病纳入新农合重大疾病保障范围，进一步减轻此类住院患者医药费用的负担。
　　第三十三条 新农合统筹基金历年累计结余应不超过当年筹资总额的25%（含风险基金），当年结余应不超过当年筹资总额的15%（含当年提取的风险基金），当基金结余率过高时要认真分析原因，有针对性地调整补偿方案，合理提高补偿比例，实施二次补偿，提高基金使用率。
　　启动二次补偿时，应按累计结余可供二次补偿基金数额确定对当年度的参合对象进行补偿，并主动通知参合对象领取二次补偿款或将补偿款直接送到参合对象家中。
　　第三十四条& 参合对象在应缴纳期限内未按规定标准缴纳个人参合基金的，暂停其相应年度享受新农合基金支付的医药费用补助待遇。
　　第六章& 就医的报销、结算管理
　　第三十五条& 参加新农合的人员凭市新农合管理中心发给的合作医疗证或社保卡、本人身份证（或其他有效身份证明）在全市范围内的定点医疗机构及市级以上或市外定点医疗机构住院治疗和规定门诊治疗的可享受规定的医药费用补助。
　　第三十六条& 参加新农合的人员在市内就诊或住院治疗不受条件、地域限制，可在城乡定点医疗机构中自行选择就诊医院。如果住院病人提出转院要求（本市范围内），就诊医院应及时办理转院手续。
　　第三十七条& 参合人员在长乐市外定点医院住院治疗或门诊特殊病种治疗的，按照属地管理的原则，在出院三个月内持《新型农村合作医疗证》或社保卡、个人身份证（或其他有效身份证明）原件和复印件、发票、费用汇总清单、出院小结或疾病证明书，住院分娩的需提供《准生证》原件和复印件，到其户籍所在地乡镇卫生院（或社区卫生服务中心）报销。因特殊原因不能在出院后规定期限内返回的，应及时向市新农合管理中心申请延期报销，也可由家属携带相关资料代为办理。
　　第三十八条& 参加新农合的人员在本市定点医疗机构住院时，住院期间的医药费，先自行垫付，待出院时，凭《新型农村合作医疗证》或社保卡、个人身份证（或其他有效身份证明）原件和复印件、收费发票、住院费用汇总清单及诊断证明或出院小结等，于出院当日在就诊医院合作医疗科办理报销手续。
　　第三十九条& 市新农合管理中心每月与定点医疗机构进行一次费用结算。具体办法是：定点医疗机构于每月10日前，将上月市外住院补偿、本院出院病人、特殊门诊补偿费用及普通门诊补偿费用汇总表及补偿费用申拨表送市新农合管理中心审核，经审核无误后，市新农合管理中心按上月实际报销金额给该院办理资金拨付手续。凡定点医疗机构违规垫付的医药费用由医疗机构自行承担。对应给予报销而未报销的，定点医疗机构应将补报的补助费用送达参合人员手中。
　　第七章& 医疗服务管理
　　第四十条& 实行新农合定点医疗机构的资格认定和考核年检制度。
　　第四十一条& 本市凡经市级以上卫生行政部门批准开业的医疗机构，均可向市新农合管理中心申请新农合定点医疗机构的资格，由市卫生局、市新农合管理中心审定。已列入定点医疗机构的有效期为一年，临时准入的有效期为半年。有效期满一个月前，各定点医疗机构应重新申报审批。各基层卫生院（社区卫生服务中心）可根据达标情况随时提出申请，经研究后可予列入定点医疗机构。
　　第四十二条& 市新农合管理中心应与定点医疗机构签订协议，明确双方的责任、权利和义务，并向社会公布。加强对辖区内新农合定点医疗机构逐一核定医药费用控制指标，原则上人均住院费用不得超过各级卫生行政部门核定的标准。同时要严格控制使用目录外药品和诊疗项目，市、乡两级定点医疗机构目录外医药费用比例分别不得超过10％和5%。市卫生局将定期检查，检查结果每季度进行通报，对于人均住院费用增长和目录外医药费用比例超过规定的定点医疗机构，按上述规定扣回不合理增长和目录外医药费用比例超过规定的金额，情节严重的将暂停直至取消定点医疗机构资格，并严肃追究有关责任人的责任。
　　第四十三条&& 参加新农合人员住院治疗时，由定点医疗机构接诊医生填写《新农合身份校对表》，医院合医科负责收集、保存。
　　第四十四条& 定点医疗机构应提高医疗服务质量，严格参照规定范围用药。
　　第四十五条& 定点医疗机构应建立健全各项管理制度，严格执行合作医疗制度有关规定，做到因病施治、合理检查、合理用药，并定期公布医疗服务项目价格和药品价格，接受参加新农合人员和市、乡镇（街道）、村三级合作医疗监督组织及有关经办机构的监督。
　　第八章& 监督管理
　　第四十六条& 市、乡镇（街道）、村三级分别成立由相关部门、单位和参加新农合人员代表共同组成的新农合监督委员会或监督小组，定期检查、监督新农合基金的使用和管理情况。新农合经办机构要定期向监督委员会或监督小组汇报工作，主动接受监督。
　　第四十七条& 市、乡镇（街道）、村新农合经办机构每季度向同级新农合管理委员会或领导小组汇报新农合基金的收支、使用情况，并在公开栏向社会公布，保证参加新农合人员的参与、知情和监督权利。
　　第四十八条& 实行新农合基金年度审计制度。
　　第九章& 考核与奖惩
　　第四十九条& 市新农合管委会组织对全市新农合工作进行检查考核。对成绩突出的单位和个人，由市政府予以表彰。
　　第五十条& 各级新农合经办机构、经办人员因工作严重失职或滥用职权造成合作医疗基金流失的，应追究有关人员的责任；造成损失的应予追偿；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　第五十一条& 对侵占、挪用新农合基金的，由其上级机关责令归还，造成损失的应予追偿；对直接责任人员由其所在单位或有关主管机关给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　第五十二条& 新农合定点医疗机构及其人员有下列行为之一者，视其情节轻重，依据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律、法规予以相应处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　1、不配合新农合管理部门工作，对新农合工作管理措施不到位，违规行为时常发生，影响工作正常进行的；
　　2、不严格执行新农合诊疗目录、药品目录和服务设施标准，开人情方、大处方、假处方，分解收费，乱收费，不严格执行国家物价政策的；
　　3、不严格执行首诊负责制和诊疗规范，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院指征，随意检查或故意截留病人，不及时转诊延误病情的；
　　4、不严格执行新农合有关政策规定，虚开发票或不核定患者是否属于合作医疗对象，造成冒名顶替就医，将未参加新农合人员的医疗费用列入新农合基金支付，致使新农合基金损失的；
　　5、住院病历不按规定详细记录病情、治疗经过和药品使用情况，住院医药费用与病历记载不符，出具假证明、假单据的；
　　6、利用职权搭车开药、回扣药品，串换诊疗项目和药品，将不符合规定的诊疗项目和药品列入报销范围的；
　　7、编造住院病历，与他人串通套取新农合基金的；
　　8、其它违反新农合管理规定的行为。
　　第五十三条& 参合人员有下列行为之一，除追回已补助的医药费用外，造成损失的按有关法律、法规追究其责任;构成犯罪的，移交司法机关处理。
　　1、将本人《新型农村合作医疗证》或社保卡借给他人使用的；
　　2、私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或授意医护人员作假开方、取药、违规检查等行为的；
　　3、开虚假医药费收据、处方冒领新农合补助资金的；
　　4、因本人原因，不遵守新农合有关规定，造成医药费用不能补助而无理取闹的；
　　5、其它违反新农合管理规定的行为。
　　第十章& 附 则
　　第五十四条& 本办法由市新型农村合作医疗管理中心负责解释和修订。
　　第五十五条& 本方案自2014年1月1日起施行，《长乐市新型农村合作医疗管理暂行办法》（2012年修订版）同时废止。若今后上级相关部门出台新的规定，按照上级有关规定执行。医保不住院可以报销吗
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